Nederpoort

Inschrijving wachtlijst

Praktijk Nederpoort heeft momenteel een patiëntenstop. Er zijn uitzonderingen mogelijk, bijvoorbeeld voor inwonende gezinsleden van bestaande patiënten, voor personen die vlakbij de praktijk wonen, of voor patiënten waarvan de huisarts recent op pensioen is gegaan.
Indien u denkt in aanmerking te komen, kan u onderstaand formulier invullen. U zal dan binnen enkele weken gecontacteerd worden.

Gelieve voor elk familielid een nieuwe inschrijving te verzenden.

Uw huidige huisarts:
   WGC De Berk
   dokter Vyncke
   anders (te vermelden bij de opmerkingen)

Uw achternaam:

Uw voornaam:

Uw e-mailadres:

Uw telefoonnummer:

Rijksregisternummer:
Ik heb geen Belgisch rijksregisternummer.

Identiteitskaartnummer:
Ik heb geen Belgische identiteitskaart of Kids-ID.

Ik heb een isi+-kaart (blauw, o.a. voor kinderen tot 12 jaar).

isi+-kaartnummer:

Ik geef toestemming voor het elektronisch delen 🔗 van mijn gezondheidsgegevens.

Uw adres:

Eventuele opmerkingen:

Door verder te gaan, gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid.

Dit veld zou niet zichtbaar mogen zijn:

× E-mailadres

U ontvangt een e-mail ter bevestiging van uw inschrijving. Het e-mailadres kan worden toegevoegd aan de contactinformatie in uw medisch dossier.

× Telefoonnummer

Uw telefoonnummer kan worden toegevoegd aan de contactinformatie in uw medisch dossier.

× Rijksregisternummer

Uw rijksregisternummer vindt u op de voor- of achterkant van uw identiteitskaart ('Identificatienummer van het Rijksregister'). Het bestaat uit elf cijfers, beginnend met de laatste twee cijfers van uw geboortejaar, de geboortemaand en de geboortedag (formaat XX.XX.XX-XXX.XX). Uw rijksregisternummer wordt gebruikt als uniek identificatienummer, en kan daarom gedeeld worden met andere zorgverleners als dat noodzakelijk is voor de werking, bijvoorbeeld op aanvragen voor medische beeldvorming of laboratoriumonderzoeken.

× Identiteitskaartnummer

Uw identiteitskaartnummer staat op de voorkant van uw identiteitskaart ('Kaartnr.'). Het bestaat meestal uit twaalf cijfers in het formaat XXX-XXXXXXX-XX en begint dan vaak met 59. Uw identiteitskaartnummer wordt enkel gebruikt voor toegang tot de eHealth-diensten, en wordt niet gedeeld.

× isi+-kaartnummer

Uw isi+-kaartnummer staat op de voorkant van de kaart, onderaan links. Het bestaat uit tien cijfers en begint gewoonlijk met een 5 of een 9 (formaat X XXX XXX XXX). Uw isi+-kaartnummer wordt enkel gebruikt voor toegang tot de eHealth-diensten, en wordt niet gedeeld.

× Geïnformeerde toestemming

Dit is het akkoord dat u als patiënt geeft voor het elektronisch en beveiligd delen van uw gezondheidsgegevens tussen de zorgverleners die u behandelen. Het delen van deze gegevens vindt uitsluitend plaats in het kader van de continuïteit en de kwaliteit van de geneeskundige zorg. Hierbij wordt de reglementering tot bescherming van uw privéleven nageleefd. Het zijn uw gegevens en ze worden beschermd. U kan op elk moment beslissen om deze gegevens te delen of niet.

Bekijk de infobrochure.
Meer informatie op de website van de overheid 🔗